Advogado medicamento de alto custo: SUS e plano de saúde

Como conseguir medicamento de alto custo pelo SUS

Quem recebe a receita de um remédio de alto custo tem dois caminhos para não pagar do próprio bolso: o SUS e, para quem tem, o plano de saúde. Os dois têm regras próprias.

E o pedido na Justiça só funciona quando o caminho administrativo foi tentado antes e ficou registrado.

No SUS, o remédio de alto custo para doença crônica sai pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, que é o programa do Ministério da Saúde para tratamento longo guiado por protocolo clínico. Ele funciona nas unidades que cada estado designa, as conhecidas farmácias de alto custo. Em Goiás, por exemplo, o pedido passa pela CEMAC Juarez Barbosa, da Secretaria de Saúde do estado.

O pedido leva o Cartão Nacional de Saúde, um documento de identidade, o comprovante de residência, a receita e o LME, que é o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, preenchido pelo médico, mais os exames que o protocolo daquela doença exige. A receita e o laudo podem vir de médico particular, e o estado pode receber o pedido pela internet. A lista está no Anexo XXVIII da Portaria de Consolidação nº 2/2017 do Ministério da Saúde.

Lembrando que o remédio só sai quando a doença e o caso estão dentro do protocolo clínico, o PCDT. Quem está fora dele recebe negativa, e é essa negativa por escrito que abre a porta da Justiça.

Remédio de câncer no SUS: o hospital, e não a farmácia

Remédio de câncer segue outro caminho.

Desde a Portaria GM/MS 8.477/2025, ele é aplicado ou entregue pelo hospital habilitado em câncer onde a pessoa faz o tratamento, e não pela farmácia de alto custo. É no hospital que se pede, e é dele que vem a resposta.

Quando o remédio não está na lista do SUS

Remédio fora das listas do SUS, como regra, não sai por decisão judicial.

A exceção existe e foi fixada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 6 de repercussão geral, que hoje também é a Súmula Vinculante 61: o juiz pode mandar fornecer remédio registrado na Anvisa e não incorporado ao SUS quando seis requisitos estão provados ao mesmo tempo.

Ou seja, faltando um dos seis, o pedido cai.

E o mais importante, o juiz não pode decidir só com o laudo do médico da pessoa: a tese manda consultar antes o NATJUS, que é o núcleo de apoio técnico do Judiciário, sempre que houver um na região.

Há quem diga que essas exigências só valem para processo novo. Não é assim: ao julgar os embargos, em 2025, o STF recusou limitar o alcance da tese e mandou aplicá-la a todos os processos em andamento, dando às partes a chance de se adequar.

Na leitura do escritório, o documento que pede mais preparo é o relatório médico, porque é nele que aparecem três dos seis requisitos de uma vez: o tratamento já feito, a falta de substituto no SUS e a razão de aquele remédio ser imprescindível. Relatório de duas linhas, só com o diagnóstico e o nome do remédio, não sustenta o pedido nem com urgência.

Contra quem entrar e em qual Justiça

Para remédio não incorporado, a ação corre na Justiça Federal, e quem paga é a União, quando um ano de tratamento custa 210 salários mínimos ou mais pelo PMVG, que é o preço máximo de venda ao governo publicado pela CMED. Com o salário mínimo de 2026, de R$ 1.621, o corte é R$ 340.410,00 por ano. Abaixo disso, a ação corre na Justiça Estadual. A regra é do Tema 1.234 do STF, reforçada pela Súmula Vinculante 60.

Remédio de câncer já incorporado ao SUS tem regra própria para as ações propostas desde 22/10/2025. Os de compra centralizada pelo Ministério da Saúde vão para a Justiça Federal; os de negociação nacional ou comprados pelo estado, para a Justiça Estadual.

Era comum ouvir que dava pra processar o município, o estado ou a União, tanto fazia.

Para remédio, isso mudou: o STF tirou o assunto da regra antiga da responsabilidade solidária e passou a seguir os acordos entre União, estados e municípios. Ação proposta no lugar errado é mandada para a outra Justiça, e isso atrasa justamente o que não pode esperar.

Se você já tem a receita e não sabe por onde começar, mande a sua situação pelo WhatsApp com o nome do remédio e a doença. A conversa inicial serve para entender o caso e dizer qual caminho cabe nele.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento?

Depende de onde o remédio é usado.

A Lei 9.656/1998, que é a lei dos planos de saúde, permite excluir do contrato o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", no art. 10, VI. Remédio aplicado na clínica ou no hospital entra no atendimento; remédio comprado na farmácia e usado em casa pode ficar de fora.

A exceção do remédio de câncer e o que o STJ diz

A própria lei abre a exceção mais importante: o remédio de câncer em comprimido ou cápsula, tomado em casa, tem cobertura obrigatória pelo art. 12, e o plano deve entregá-lo em até 10 dias da prescrição.

O Superior Tribunal de Justiça considera lícita essa exclusão, "salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol" da ANS (REsp 1.692.938). E deixa fora do conceito de uso em casa a injeção que precisa de supervisão direta de profissional de saúde, que conta como uso ambulatorial (AgInt no AREsp 1.964.268).

O canabidiol é o exemplo mais recente.

Em 14/10/2026, a Segunda Seção do STJ fixou tese vinculante dizendo que o plano não é obrigado a custear canabidiol de uso domiciliar, nem quando a Anvisa autorizou a importação. O caminho, nesse caso, passa pelo SUS, e está explicado em canabidiol pelo SUS ou plano de saúde.

Quando o remédio está fora do rol da ANS, valem os cinco critérios cumulativos que o STF fixou na ADI 7.265 em setembro de 2025, explicados em advogado plano de saúde.

Remédio fora da bula e remédio sem registro na Anvisa

Remédio com registro na Anvisa receitado para uma doença que não está na bula é o chamado uso off-label. O STJ tem decidido que o plano não pode negar só por esse motivo: a operadora "não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico" sob o pretexto do uso fora da bula (REsp 1.721.705).

São decisões de turma, e não tese repetitiva, mas a orientação se repete desde 2018. No SUS, o uso fora da bula sem protocolo clínico conta como remédio não incorporado e segue os seis requisitos do Tema 6.

Remédio sem registro na Anvisa é outra conversa.

O plano não é obrigado a fornecê-lo, pelo Tema 990 do STJ. No SUS, o Tema 500 do STF só admite a exceção quando a Anvisa demora além do prazo legal para analisar o pedido de registro, o remédio tem registro em agência estrangeira de renome e não há substituto registrado no Brasil. Nesse caso a ação é sempre contra a União.

Os documentos que decidem o pedido

O pedido de remédio na Justiça se ganha ou se perde no papel, e quase tudo dá pra juntar antes de procurar um advogado.

O primeiro é o relatório médico, e ele precisa dizer mais do que a receita: o diagnóstico com o CID, os tratamentos já feitos e por que pararam, por que as opções do SUS ou do rol não servem para aquele caso, o que a literatura médica diz sobre o remédio pedido e o que acontece se o tratamento esperar. É desse último ponto que sai a urgência.

O segundo é a negativa.

No SUS, o protocolo do pedido na farmácia de alto custo ou no hospital e a resposta por escrito; no plano, a negativa da operadora, que você pode pedir por escrito. Se ninguém responde, o protocolo com a data serve como prova da demora.

Agora, quando o pedido é contra o SUS, entram também os comprovantes de renda e de despesas, porque a incapacidade de pagar é requisito. E o preço do remédio na tabela da CMED, que define em qual Justiça a ação corre.

Com esses documentos, o pedido pode vir com liminar, que é a decisão que o juiz dá no começo do processo para o tratamento sair agora. Como ela funciona e o que precisa estar anexado está em liminar contra plano de saúde.

Se a negativa já chegou, mande a negativa e o relatório médico pelo WhatsApp. A conversa inicial serve para dizer o que ainda falta antes do pedido.

Pembrolizumabe, Mounjaro, canabidiol e outros: o que vale para cada remédio

Cada remédio tem situação própria no SUS e no plano, e ela muda conforme a doença para a qual foi receitado. O resumo abaixo mostra o quadro de cada um; o detalhe, com as decisões da Conitec e da ANS, está na página de cada remédio.

Advogado medicamento de alto custo: o que faz, gratuito e em qualquer cidade

Um advogado de medicamento de alto custo confere se o caso cabe nos requisitos, pede ao médico o relatório que falta, define contra quem entrar e em qual Justiça e faz o pedido com liminar. No plano de saúde, também confere o contrato e a diretriz da ANS que a operadora usou para negar.

Quem não pode pagar advogado tem a Defensoria Pública, que presta assistência jurídica gratuita a quem precisa, pelo art. 134 da Constituição. O escritório Santos Cruvinel atende em todo o Brasil de forma online, porque o processo é eletrônico e os documentos chegam pelo WhatsApp.

Resumindo

Vale a pena chamar quem já faz pedido de remédio

Dá pra pedir remédio na Justiça com qualquer advogado, e muita gente pede.

Só que, depois das teses de 2024 e 2025, o pedido virou uma lista de requisitos que o juiz confere um por um, com parecer técnico no meio. Quem já fez isso muitas vezes lê o relatório médico antes de qualquer outra coisa e devolve ao médico pedindo o que falta, porque relatório incompleto derruba pedido bom e custa as semanas que mais importavam.

O que acontece com quem começa sozinho

É um pouco mais demorado no começo, porque exige montar o relatório e conseguir a negativa por escrito antes do processo, mas é o que sustenta o pedido até o fim.

Na experiência do escritório, o caso que mais aparece é o do pedido feito só com a receita e o diagnóstico, sem a negativa e sem relatório que explique o tratamento anterior. O juiz manda completar, o parecer técnico sai desfavorável por falta de informação, e o tratamento continua parado.

Se você precisa de um remédio de alto custo e recebeu um não, mande a sua situação pelo WhatsApp quando puder, com a receita e a negativa que tiver. A conversa inicial serve para entender o caso e dizer qual caminho cabe nele.