Advogado plano de saúde: negativa, liminar e prazos da ANS

Antes de discutir a negativa, olhe o prazo

Boa parte do que a família chama de negativa não é negativa. É demora.

A diferença importa, e muda o caminho.

A ANS fixa prazo máximo para cada tipo de atendimento, contado em dias úteis, e quando ele estoura você já tem um direito próprio, independentemente do mérito da cobertura. O caso de demora costuma ser bem mais rápido de resolver que o de negativa por mérito, porque ele não depende de discutir se o tratamento é devido, e sim de mostrar quantos dias se passaram.

O prazo corre a partir do momento em que você procura o atendimento na rede credenciada, e é por isso que a primeira coisa a fazer não é reclamar: é anotar a data em que procurou. Ou seja, guarde a data antes de guardar a indignação.

Os prazos máximos da ANS, em dias úteis

Os prazos valem para atendimento por algum profissional da rede credenciada na especialidade, e não para o profissional específico que você escolheu, o que é a fonte de boa parte da confusão. Consulta de retorno fica a critério de quem atendeu, e não entra nessa contagem.

Lembrando que só corre prazo depois de cumprida a carência do seu contrato.

O que fazer quando o prazo estoura

Aqui existe um caminho definido, e ele tem uma peça que quase toda pessoa deixa passar.

Não conseguindo marcar dentro do prazo com quem é credenciado, você liga para a operadora e pede uma alternativa.

Nesse contato, peça o número do protocolo e anote a data. É esse número que prova quando o relógio começou a correr, e é ele que a ANS pede depois.

A partir daí a obrigação vira da operadora. Não havendo profissional da rede disponível, ela tem que indicar um fora da rede e custear o atendimento. Não havendo ninguém no seu município, ela garante o atendimento em outro e responde pelo transporte de ida e volta, pela Resolução Normativa 259 da ANS.

Se nem assim resolver, a denúncia vai para a ANS com o número e a data do protocolo em mãos. Ou seja, o protocolo não é burocracia: é a prova de que a operadora foi avisada e de quando, e sem ele a denúncia perde a força.

Se o seu prazo já estourou e a operadora não indicou ninguém, me manda o protocolo pelo WhatsApp que eu digo se o caso já comporta medida judicial.

Negativa porque o tratamento está fora do rol

Esse é o outro tipo de negativa, e ele mudou duas vezes em três anos.

A Lei 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, que é a lei dos planos de saúde. O § 12 diz que o rol da ANS "constitui a referência básica" para os planos, e o § 13 obriga a operadora a cobrir tratamento prescrito e não previsto no rol quando houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.

Essa lei foi questionada no Supremo, na ADI 7265, e o julgamento terminou em 18 de setembro de 2025.

O que o Supremo fez não foi derrubar a lei nem confirmá-la como estava: ele fixou critérios, e agora são eles que decidem. Em outras palavras, dá pra dizer que a lei continua valendo, com uma régua nova por cima dela, e é essa régua que a operadora aplica quando recebe o seu pedido.

Os cinco critérios do STF, que são cumulativos

Cumulativos quer dizer que, faltando um, a cobertura deixa de ser obrigatória, ou seja, não é uma lista de opções em que basta atender a maioria. É uma lista de portas, e todas precisam estar abertas ao mesmo tempo para o tratamento fora do rol ser exigível da operadora.

O segundo e o terceiro critérios são os que mais derrubam pedido na prática, e os dois se conferem antes de qualquer processo: um olhando o que a ANS já decidiu sobre aquela tecnologia, e o outro comparando a prescrição do seu médico com o que o rol já oferece para a mesma condição clínica.

O relator, ministro Luís Roberto Barroso, ancorou os critérios nas teses dos Temas 6 e 1.234 de repercussão geral, que tratam do fornecimento de medicamentos pelo SUS, para que o plano privado não fique com obrigação maior que a do Estado.

A prova que o Supremo passou a exigir

Além dos cinco critérios, a decisão acrescentou uma exigência processual que muda a preparação do caso.

A Justiça só pode autorizar tratamento fora do rol se ficar provado que a operadora negou o tratamento, ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. Ou seja, o pedido judicial pressupõe um pedido administrativo anterior, com resposta ou com silêncio documentado.

Na experiência do escritório, é aqui que a maioria dos casos chega mal preparada: existe a prescrição médica, existe a doença, e não existe a negativa por escrito nem o protocolo da demora.

Peça a negativa por escrito, sempre. A operadora não é obrigada a gostar do pedido, mas é obrigada a responder, e a resposta é a peça que abre a porta do juiz. É um passo a mais, e ele economiza semanas depois.

Se a operadora se recusa a dar a negativa por escrito, me manda o nome do procedimento pelo WhatsApp que eu digo como formalizar o pedido.

Quando o caso vira liminar

Nem toda negativa comporta medida urgente, e é honesto separar as duas situações.

Tratamento com data marcada, doença que piora com a espera e medicamento de uso contínuo interrompido são os casos em que a urgência está no próprio quadro clínico, e são eles que sustentam um pedido liminar bem instruído. Negativa de exame de rotina, sem risco documentado na espera, costuma seguir pelo caminho administrativo antes, que é mais demorado mas resolve.

Como funciona o pedido urgente, o que o juiz olha e o que precisa estar anexado está em liminar contra plano de saúde. E se a discussão for com uma operadora que também é sua fornecedora de outros serviços, os degraus administrativos comuns estão em direitos do consumidor.

Se a negativa gerou prejuízo além do tratamento em si, com gasto que você teve que bancar ou com agravamento do quadro, a discussão de indenização é outra, e o critério do que vira dano indenizável está em dano moral: quando o transtorno vira indenização.

Advogado plano de saúde: o que faz, gratuito e em qualquer cidade

O advogado de plano de saúde junta o pedido médico, a negativa por escrito e o contrato, e entra com o pedido de liminar, que é a decisão urgente do juiz antes do fim do processo. O Código de Processo Civil dá essa decisão quando há "probabilidade do direito" e ‘perigo de dano’ (art. 300). Na leitura do escritório, o relatório médico que explica o risco da espera é a peça que mais pesa nesse pedido.

O Código de Defesa do Consumidor vale para o plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). Isso pesa duas vezes: na prova, que pode ser invertida a favor do paciente (art. 6º, VIII), e no lugar do processo, que pode ser o domicílio de quem processa (art. 101, I).

Quem não pode pagar advogado tem a Defensoria Pública. O escritório Santos Cruvinel atende casos de plano de saúde em todo o Brasil, com atendimento online.

Vale a pena chamar quem já faz esses casos

Dá pra recorrer sozinho na ouvidoria do plano e na ANS, e muita gente resolve assim.

Só que depois da decisão do Supremo o caso deixou de se ganhar com a prescrição médica e passou a se ganhar com o conjunto: qual critério do rol está atendido, qual documento prova cada um, e o que a ANS já decidiu sobre aquela tecnologia. Quem já fez isso muitas vezes monta essa lista antes de protocolar qualquer coisa.

São perguntas chatas, feitas antes do pedido.

E é delas que sai um processo que não morre no critério dois.

O que acontece com quem começa sozinho

O erro mais caro aqui não é escolher o caminho errado. É perder a data.

Quando o problema não é cobertura negada e sim mensalidade que subiu, a discussão é outra, com normas próprias da ANS, e está em reajuste do plano de saúde.

Na experiência do escritório, o caso que mais aparece é o da pessoa que ligou várias vezes, ouviu que estava ‘em análise’, não pediu protocolo nenhum e só procurou ajuda semanas depois. A operadora tem o registro das ligações, você não tem, e sem a data do protocolo fica difícil provar a demora excessiva que o Supremo passou a exigir.

Se o seu plano negou ou está enrolando, manda a sua situação pelo WhatsApp com a data da prescrição e o número dos protocolos. A conversa inicial serve pra entender o caso e dizer se ele resolve na ANS ou se já é hora do juiz.