Adalimumabe negado pelo plano ou SUS: como conseguir na Justiça

Adalimumabe tem no SUS?

Quem recebeu a receita do adalimumabe para uma doença inflamatória crônica tem, na maioria dos casos, o SUS como primeiro caminho: o remédio está em oito protocolos clínicos do Ministério da Saúde.

Ele é vendido como Humira, que é a marca de referência.

Há também os biossimilares, que são outras versões do mesmo remédio biológico, registradas na Anvisa tendo o Humira como comparador. O protocolo do SUS lista o princípio ativo, "Adalimumabe: solução injetável de 40 mg", e não a marca. Por isso o que sai da farmácia de alto custo pode ser o Humira ou um biossimilar.

Entre as doenças de adulto para as quais o remédio é aprovado, só a retocolite ulcerativa ficou de fora. Em 2019, a Portaria SCTIE nº 49 decidiu "não incorporar o adalimumabe e o golimumabe" na forma moderada a grave, e o protocolo de 2024 continua sem ele. Para quem tem retocolite, o biológico desse protocolo é o infliximabe, explicado em infliximabe pelo SUS ou plano de saúde.

A incorporação mais recente é a das crianças.

Na uveíte não infecciosa de crianças e adolescentes que não vem da artrite idiopática juvenil, o adalimumabe entrou pela Portaria SCTIE/MS nº 46, de 20/07/2026. O Ministério tem até 180 dias da publicação para começar a oferta, pelo art. 25 do Decreto 7.646/2011, que trata da incorporação de remédios no SUS.

Lembrando que, passado esse prazo, a negativa já pode ir à Justiça.

Como conseguir adalimumabe pelo SUS

O pedido é feito na farmácia de alto custo do estado, que faz parte do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, o programa do Ministério da Saúde para tratamento longo guiado por protocolo.

O adalimumabe está no Grupo 1A, ou seja, quem compra é o Ministério e o estado entrega.

Para pedir, você leva o Cartão Nacional de Saúde, um documento de identidade, o comprovante de residência, a receita e o LME, que é o laudo de solicitação que o médico preenche, junto com os exames que o protocolo daquela doença pede. Receita e laudo de médico particular são aceitos, e o estado pode abrir o pedido pela internet, pelo Anexo XXVIII da Portaria de Consolidação nº 2/2017.

Quem fica seis meses seguidos sem retirar o remédio tem o fornecimento interrompido, pelo art. 85 do mesmo anexo.

Agora vem a questão da marca.

A Anvisa, na Nota Técnica nº 60/2026, de junho de 2026, passou a entender que as evidências dos biossimilares "suportam sua utilização em alternância" com o remédio de referência. Na leitura do escritório, pedir na Justiça a marca Humira no lugar do biossimilar só se sustenta com relatório que descreva falha ou reação ao biossimilar já usado.

Adalimumabe pelo plano de saúde

O plano é obrigado a cobrir o adalimumabe quando o caso cabe na diretriz da ANS.

O rol, que é a referência básica de cobertura dos planos pela Lei 9.656/1998, traz a terapia imunobiológica por via subcutânea, entre outras, com a Diretriz de Utilização nº 65.

MMCDS são os remédios sintéticos que modificam o curso da doença.

Quando a negativa fala em uso em casa, a discussão passa pelo art. 10, VI da Lei 9.656/1998, que permite excluir remédio de tratamento domiciliar. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça considera essa exclusão lícita, mas ressalva os remédios incluídos no rol e diz que o injetável que precisa de supervisão direta de profissional de saúde não é tratamento domiciliar (AgInt nos EREsp 1.895.659, de 09/12/2022).

Fora da diretriz, o pedido segue os critérios do tratamento fora do rol, explicados em advogado plano de saúde.

Preço do adalimumabe

A caixa de Humira com duas seringas de 40 mg tem preço fábrica de R$ 9.696,96 na lista da CMED publicada em 09/10/2026.

PF é o preço fábrica. PMVG é o preço máximo de venda ao governo: o preço fábrica com o desconto mínimo de 19,79% obrigatório nas compras públicas, inclusive nas feitas por ordem judicial. A tabela mostra a coluna de ICMS zero.

No esquema de 40 mg a cada duas semanas, que o protocolo de espondilite traz, um ano são 26 aplicações, ou 13 caixas. Pelo PMVG, isso dá R$ 101.113,09 com o Humira e R$ 20.822,36 com o biossimilar. Mesmo o biossimilar passa de doze salários mínimos de 2026, que somam R$ 19.452,00, e é esse o tamanho da conta que a família teria de pagar sozinha.

Adalimumabe negado pelo SUS: o caminho na Justiça

Dentro do protocolo, o remédio que não sai por falta na farmácia ou demora na análise já é obrigação do SUS, e o protocolo do pedido com a data serve de prova.

Fora do protocolo a conversa muda.

O Supremo Tribunal Federal trata o remédio previsto num protocolo para outra doença como não incorporado. Aí valem os seis requisitos do Tema 6, que hoje também é a Súmula Vinculante 61, explicados em medicamento de alto custo pelo SUS ou plano.

Na retocolite, dois deles pesam mais. Como a Conitec já recusou o adalimumabe em 2019, é preciso mostrar que o ato de não incorporar foi ilegal, e o juiz não pode rever o mérito técnico da decisão. E como o protocolo de retocolite tem o infliximabe, o relatório precisa explicar por que ele não serve para aquele caso ou já falhou.

Para uma doença que a Conitec nunca avaliou, o requisito é mostrar que não houve pedido de incorporação, e o STF aceita como prova o link do portal da Conitec.

A Justiça Federal recebe o caso de remédio não incorporado quando um ano de tratamento custa 210 salários mínimos ou mais pelo PMVG, o que dá R$ 340.410,00 com o salário mínimo de 2026, de R$ 1.621. A conta se faz com a dose da receita. No esquema de 40 mg a cada duas semanas, até o Humira fica em R$ 101.113,09, e a ação corre na Justiça Estadual, pelo Tema 1.234 do STF.

Se a farmácia negou ou o pedido está parado, mande a sua situação pelo WhatsApp com a receita e a resposta que recebeu. A conversa inicial serve para dizer qual caminho cabe no seu caso.

Adalimumabe negado pelo plano: o caminho na Justiça

O primeiro passo é pedir à operadora a negativa por escrito, com o motivo.

Agora a pergunta é se o seu caso cabe na diretriz 65.

Se cabe, a recusa contraria o rol e o pedido é direto. Se não cabe, entram os critérios do tratamento fora do rol e a prova de como a aplicação é feita, ponto em que o STJ já decidiu dos dois lados.

Quando o tratamento não pode esperar, dá pra pedir liminar, que é a decisão que o juiz dá no começo do processo para o remédio sair logo. Ela vem com a negativa, o relatório e a receita, e o mais importante, com a prova de que o caso está dentro da diretriz ou dos critérios. O que ela exige está em liminar contra plano de saúde.

O que os tribunais têm decidido

O Superior Tribunal de Justiça tem decisões favoráveis ao adalimumabe no plano, mas que dependem da prova.

Na psoríase, a Quarta Turma manteve a obrigação da operadora de fornecer o remédio (AgInt no AREsp 2.442.792, publicado em 25/04/2025).

Num caso de arterite de Takayasu com Humira, a Terceira Turma primeiro deu razão à operadora, tratando o remédio como de uso em casa. Nos embargos, publicados em 27/04/2026, a decisão virou, porque o tribunal de origem tinha provado a aplicação em ambiente ambulatorial, com supervisão. Para a Turma, "a medicação intravenosa ou injetável que exija supervisão direta de profissional de saúde não se enquadra como tratamento domiciliar" (EDcl no REsp 2.162.560).

Ou seja, o mesmo remédio, no mesmo processo, perdeu e ganhou conforme o que estava provado.

No SUS, a Segunda Turma julgou em 24/02/2021 um caso de hidradenite em que Minas Gerais e Belo Horizonte já estavam condenados a fornecer o adalimumabe, e discutiu só os honorários (AgInt no REsp 1.886.469). A regra de hoje é a das teses de 2024 do STF, mais exigentes, e o pedido fora do protocolo é negado quando falta um dos seis requisitos.

O relatório médico que sustenta o pedido

O relatório do adalimumabe precisa ir além do diagnóstico.

Ele traz o CID, os índices de atividade que a diretriz pede, como PASI e DLQI na psoríase ou BASDAI na espondiloartrite, e os tratamentos já feitos, com o tempo de cada um e o motivo da troca. Precisa dizer também como, onde e por quem a injeção é aplicada, porque, no plano, esse detalhe separa o caso que ganha do caso que perde.

Se o pedido é da marca Humira, o relatório conta o que aconteceu com o biossimilar. Contra o SUS fora do protocolo, mostra por que as opções da lista não servem e o que acontece se o tratamento esperar.

Se você já tem a negativa, mande a negativa e o relatório médico pelo WhatsApp. A conversa inicial serve para dizer o que ainda falta antes do pedido.

Resumindo

Vale a pena chamar quem já faz pedido de imunobiológico

Dá pra pedir adalimumabe na Justiça com qualquer advogado, e muita gente pede.

Só que o pedido de imunobiológico se ganha nos detalhes que o juiz e o parecer técnico conferem: em qual protocolo ou diretriz a doença está, qual índice de atividade foi medido, quantos remédios já falharam e como a injeção é aplicada. Quem já fez isso muitas vezes começa pelo relatório e pela negativa, porque um índice que falta derruba a liminar.

O que acontece com quem começa sozinho

É um pouco mais demorado no começo, porque exige reunir exames e histórico antes do processo, mas é o que sustenta o pedido até o fim.

Na experiência do escritório, o caso que mais aparece é o do pedido feito só com a receita, sem o índice de atividade e sem dizer onde a injeção é aplicada.

O plano responde que é remédio de uso em casa, e as semanas passam sem o tratamento.

Se você precisa do adalimumabe e recebeu um não, mande a sua situação pelo WhatsApp quando puder, com a receita e a negativa que tiver. A conversa inicial serve para entender o caso e dizer qual caminho cabe nele.